ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I. PENGERTIAN

Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O₂ dan CO₂ dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O₂ terhadap CO₂ dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO₂ dalam sel-sel tubuh sehingga menyebabkan PO₂ <>2 > 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)

II. ETIOLOGI

1. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

Ø Luka di kepala

Ø Perdarahan / trombus di serebral

Ø Obat yang menekan pernafasan

2. Gangguan muskular yang disebabkan

Ø Tetanus

Ø Obat-obatan

3. Kelainan neurologis primer

Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.

4. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak

Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru

5. Trauma

Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan

6. Penyakit akut paru

Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru dan edema paru

III. PATHWAYS

IV. TANDA DAN GEJALA

Tanda

a. Gagal nafas total

Ø Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan

Ø Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi

b. Gagal nafas partial

Ø Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing

Ø Ada retraksi dada

Gejala

Ø Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO₂ dalam tubuh lebih dari 45 mmHg

Ø Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO₂ menurun

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. BGA

Hipopksemia

Ø Ringan : PaO₂ <>

Ø Sedang : PaO₂ <>

Ø Berat : paO₂ <>

b. Pemeriksaan rontgen dada

Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui

c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP

d. EKG

Ø Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

Ø Disritmia

VI. PENGKAJIAN

a. Airway

Ø Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)

Ø Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing

b. Breathing

Ø Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea

Ø Menggunakan otot asesoris pernafasan

Ø Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis

Ø Pernafasan memakai alat Bantu nafas

c. Circulation

Ø Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi

Ø Sakit kepala

Ø Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas, cemas)

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker

b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu

c. Inhalasi nebulizer

d. Fisioterapi dada

e. Pemantauan hemodinamik / jantung

f. Pengobatan: bronkodilator, steroid

g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

Tujuan: jalan nafas efektif

Kriteria hasil:

Ø Bunyi nafas bersih

Ø Secret berkurang atau hilang

Intervensi:

Ø Catat karakteristik bunyi nafas

Ø Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

Ø Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

Ø Berikan humidifikasi pada jalan nafas

Ø Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan

Ø Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

Ø Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket

Ø Berikan O₂ sesuai kebutuhan tubuh

Ø Berikan fisioterapi dada

Ø Berikan bronkodilator

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan

Tujuan; pertukaran gas adekuat

Criteria hasil:

Ø Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran

Ø BGA dalam batas normal

Ø Bebas distres pernafasan

Intervensi:

Ø Kaji status pernafasan

Ø Kaji penyebab adanya penurunan PaO₂ atau yang menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan

Ø Catat adanya sianosis

Ø Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

Ø Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Ø Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

Ø Kaji seri foto dada

Ø Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO₂)

c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik

Intervensi:

Ø Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

Ø Observasi tanda dan gejala barotrauma

Ø Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

Ø Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift

Ø Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

Ø Berikan sedasi bila perlu

Ø Monitor terhadap distensi abdomen

d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial

Intervensi:

Ø Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

Ø Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

Ø Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

Ø Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

Ø Lakukan pembersihan oral tiap shift

Ø Monitor tanda vital terhadap infeksi

Ø Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas dan reservoir humidifier

Ø Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril

Ø Pantau keadaan umum

Ø Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

Ø Pantau pemberian antibiotik

e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral

Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

Intervensi:

Ø Kaji status gizi klien

Ø Kaji bising usus

Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

Ø Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

Ø Periksa laborat darah rutin dan protein

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

2. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993

3. Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach (Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997

4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4^th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

5. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)

6. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998

7. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari tanggal

1. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 77 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat :

Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB

DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA

No Register : 5103659

2. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama: klien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun

Riwayat Parkinson sudah 2 tahun

Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun

3. Pengkajian Primer

1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

2. Breathing

Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO₂: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO₂: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.

3. Circulation

TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 ^oC, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill <>

4. Pengkajian sekunder

1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mata

3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge

5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak :

Paru

Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS

Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:

a. Laboratorium:

Tanggal 21Juni 2005:

Ø Kultur steril tidak ada kuman

Tanggal 5 Juli 2005:

Ø Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

Ø Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

Ø Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

Ø MRSA dan MRSE

Tanggal 7 Juli 2005

Darah Ø Hb : 8,7 gr% Ø Ht : 26,3 % Ø Eritro : 2,67 jt/mmk Ø MCH : 32,70 pg Ø MCV : 98,70 Ø Leuko : 11,0 rb/mmk Ø Urea : 104 mg/dl Ø Creatin : 0,99 mg/dl Ø Na : 130 mmol/L Ø K : 5,0 mmol/L Ø Cl : 106 mmol/L Ø Ca : 2,1 mmol/L Ø Mg : 0,91 mmol/L

Urin Ø PH : 6 Ø Prot : 30 mg/dl Ø Red : negative Sediment Ø Ep cell : 7 – 10 LPK Ø Leuko : 10 – 15 LPB Ø Eritrosit : 30 – 40 LPB Ø Ca ox : - Ø Asam urat : - Ø Triple phosfat: - Ø Amorf : - Ø Sel hialin : - Ø Sel granula: - Ø Bakteri : positif

BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib

PH : 7,36

PCO2 : 37,4 mmHg

PO2 : 58,6 mmHg

HCO3 : 24,5

BE : 0,7

BE ecf : - 0,5

AaDO2: 143

SaO2 : 93 %

b. Foto Rontgen

CT Scan tanggal 15 Juni 2005

Ø Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema

Ø Perdarahan subarachnoid

Ø Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri

Foto Thorak 15 Juni 2005

Ø Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

c. Terapi

Program Infus: Ø Comafusin I Ø Kalbumin I Ø Fima Hes I Ø RL I Injeksi: Ø Amikin 1 gr/ 24 jam Ø Nootrophyl 3 gram /6 jam Ø Vit C 1 amp / 8 jam Ø Vit K 1 amp /8 jam

Oral: Ø Tequien 400 mg tiap 24 jam Ø Ticlopidin 200 mg / 24 jam Ø ASA 80 gr / 24 jam Ø CaCO3 500 mg / 8 jam Ø Propranolol 10 mg / 8 jam Repirator CPAP FiO2 30 %

II. ANALISA DATA

NO	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS: DO: Ø Jalan nafas secret kental produktif Ø Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir	Sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir	Bersihan jalan nafas tidak efektif
2	DS: DO: Ø Ronchi terdengar seluruh lapang paru Ø Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia Ø BGA tanggal	Akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar	Gangguan pertukaran gas
3	DS:- DO: Ø Terpasang NGT Ø Klien tidak sadar reflek menelan tidak ada CT Scan tanggal 15 Juni 2005: Ø Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema Ø Perdarahan subarachnoid Ø Subdural higroma regio fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri	Ketidakmampuan menelan	Perubahan pola nutrisi
4	DS: DO: Ø Memakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96.	Penggunaan ventilasi mekanik	Resiko cidera
5	DS: DO: Ø Klien tidak sadar Ø Klien terpasang DC, NGT, Infus Ø Klien terpasang ET dan ventilator Ø Leukosit: 11,0 rb/mmk Ø Gagal Nafas, PSA/SH,	Pemasangan selang ET dengan kondisi lemah	Resiko tinggi terhadap infeksi
6	DS: DO: Ø DX Medis: Sepsis, MRSA Tanggal 5 Juli 2005: Ø Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis Ø Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus Ø Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam Ø MRSA dan MRSE	Adanya sumber penularan dari kuman stapilokokus	Resiko terhadap penularan lewat udara

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar

c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber penularan dari kuman stapilokokus

IV. RENCANA TINDAKAN

TGL	DP	TUJUAN & KRITERIA HASIL	INTERVENSI
9/7/05	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama jalan nafas efektif. Kriteria hasil: Ø Bunyi nafas bersih Ø Secret berkurang atau hilang	Ø Catat karakteristik bunyi nafas Ø Catat refleks batuk dan lendir yang keluar Ø Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental Ø Berikan humidifikasi pada jalan nafas Ø Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan Ø Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas Ø Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket Ø Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh Ø Berikan fisioterapi dada
9/7/05	2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pertukaran gas adekuat Criteria hasil: Ø Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran Ø BGA dalam batas normal Ø Bebas distres pernafasan	Ø Kaji status pernafasan Ø Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan Ø Catat adanya sianosis Ø Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia Ø Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik Ø Kaji seri foto dada Ø Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
9/7/05	3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien mempertahankan kebutuhan nutrisi Criteria hasil: Ø Laborat Hb, protein dalam batas normal Ø Makanan dapat masuk sesuai dietnya	Ø Kaji status gizi klien Ø Kaji bising usus Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi Ø Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi Ø Periksa laborat darah rutin dan protein
9/7/05	4	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik Criteria hasil: Ø Tidak ada cidera pada pernafasan Ø Pernafasan klien terkendali normal	Ø Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan Ø Observasi tanda dan gejala barotrauma Ø Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Ø Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift Ø Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi Ø Monitor terhadap distensi abdomen
9/7/05	5	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam infeksi nosokomial dapat terkendali Criteria hasil: Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi Ø Leukosit dalam batas normal	Ø Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan Ø Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi Ø Pertahankan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril) Ø Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam Ø Lakukan pembersihan oral tiap shift Ø Monitor tanda vital terhadap infeksi Ø Pantau keadaan umum Ø Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas Ø Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam
9/7/05	6	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam penularan tidak terjadi Criteria hasil: Ø Klien berada di kamar isolasi Ø Semua bahan dan alat yang dipakai klien ditempatkan tersendiri Ø Tersedianya baju khusus untuk perawat maupun pengunjung	Ø Pertahankan klien di ruang isolasi Ø Lakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien Ø Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien Ø Hindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai klien Ø Berikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung Ø Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin Ø Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005

TGL JAM	DP	IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN	EVALUASI	TTD
9/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	1	Ø Mencatat karakteristik bunyi nafas R: ronchi (+) paru kanan dan kiri Ø Mencatat karakteristik batuk, dan lendir R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar Ø Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang sekresi yang lengket R: lendir dapat keluar lebih encer Ø Memberikan humidifikasi pada jalan nafas R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level Ø Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300 Ø Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% Ø Memberikan fisioterapi dada R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk Ø Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental R: BC + 107, turgor baik	10/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Ronchi (+) Ø Lendir keluar lebih encer Ø Posisi elevasi 300 A: Ø Masalah teratasi sebagian P: Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya
9/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	2	Ø Mengkaji status pernafasan R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% Ø Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2 R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru Ø Mencatat adanya sianosis R: tidak ada sianosis Ø Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal Ø Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien	10/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Respirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 % Ø Tidak ada sianosis A: Ø Masalah teratasi sebagian P: Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya
9/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	3	Ø Mengkaji kebutuhan gizi klien R: 1400 kkal, 60 gr protein Ø Mengkaji bising usus klien R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif Ø Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah Ø Memantau hasil darah rutin dan protein R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl	10/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Diit masuk Ø Tidak ada muntah Ø Residu negative Ø BU 20 x/mnt A:Masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi sebelumnya
9/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	4	Ø Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam Ø Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma Ø Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang kuat, balon ET terisi cukup Ø Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar sama Ø Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi R: sukralfat 500 mg sudah masuk Ø Memonitor terhadap distensi abdomen R: tidak ada distensi abdomen	10/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam Ø Tidak ada barotrauma Ø ET terpasang tetap A: Ø Masalah teratasi sebagian P: Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya
9/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	5	Ø Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan R: warna putih, lendir keluar 5 cc an Ø Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi Ø Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril) R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan Ø Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr R: obat masuk tidak ada alergi Ø Melakukan pembersihan oral R: mulut klien tampak bersih Ø Memantau keadaan umum R: KU lemah, kesadaran sopor Ø Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) Ø Memonitor tanda vital terhadap infeksi R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C	10/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Lendir dapat keluar Ø Teknik steril dilakukan Ø Tanda vital dalam batas normal Ø Kultur MRSA & MRSE A: Ø Masalah teratasi sebagian P: Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya
9/7/05 21.00 24.00 07.00	6	Ø Mempertahankan klien di ruang isolasi R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup Ø Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien R: tempat yang tersedia sudah digunakan Ø Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus Ø Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai klien R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas setiap melakukan tindakan Ø Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung R: keluarga dapat memahami dan setuju. Ø Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) Ø Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi	10/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Klien dirawat di ruang isolasi Ø Bahan dan alat disendirikan Ø Masker, jas, sarung tangn dipakai setiap tindakan Ø Keluarga dapat mengerti dan mengangguk Ø Kultur MRSA & MRSE A: Ø Masalah teratasi sebagian P: Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005

TGL JAM	DP	IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN	EVALUASI	TTD
10/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	1	Ø Mencatat karakteristik bunyi nafas R: ronchi (+) paru kanan dan kiri Ø Mencatat karakteristik batuk, dan lendir R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar Ø Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket R: lendir dapat keluar lebih encer Ø Memberikan humidifikasi pada jalan nafas R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level Ø Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300 Ø Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% Ø Memberikan fisioterapi dada R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk Ø Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental R: BC + 107, turgor baik	11/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Ronchi (+) Ø Lendir keluar lebih encer Ø Posisi elevasi 300 A: Ø Masalah teratasi sebagian P: Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	2	Ø Mengkaji status pernafasan R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% Ø Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2 R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru Ø Mencatat adanya sianosis R: tidak ada sianosis Ø Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal Ø Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien	11/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Respirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 % Ø Tidak ada sianosis A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	3	Ø Mengkaji kebutuhan gizi klien R: 1400 kkal, 60 gr protein Ø Mengkaji bising usus klien R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif Ø Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah Ø Memantau hasil darah rutin dan protein R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl	11/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Diit masuk Ø Tidak ada muntah Ø Residu negative Ø BU 20 x/mnt A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	4	Ø Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam Ø Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma Ø Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang kuat, balon ET terisi cukup Ø Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar sama Ø Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi R: sukralfat 500 mg sudah masuk Ø Memonitor terhadap distensi abdomen R: tidak ada distensi abdomen	11/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam Ø Tidak ada barotrauma Ø ET terpasang tetap A: Ø Masalah teratasi sebagian P: Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05 21.00 24.00 05.00 07.00	5	Ø Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan R: warna putih, lendir keluar 5 cc an Ø Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi Ø Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril) R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan Ø Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr R: obat masuk tidak ada alergi Ø Melakukan pembersihan oral R: mulut klien tampak bersih Ø Memantau keadaan umum R: KU lemah, kesadaran sopor Ø Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) Ø Memonitor tanda vital terhadap infeksi R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C	11/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Lendir dapat keluar Ø Teknik steril dilakukan Ø Tanda vital dalam batas normal Ø Kultur MRSA & MRSE A: Ø Masalah teratasi sebagian P: Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05 21.00 24.00 07.00	6	Ø Mempertahankan klien di ruang isolasi R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup Ø Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien R: tempat yang tersedia sudah digunakan Ø Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus Ø Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai klien R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas setiap melakukan tindakan Ø Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung R: keluarga dapat memahami dan setuju. Ø Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) Ø Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi	11/7/05 jam 07.00 WIB S: - O: Ø Klien dirawat di ruang isolasi Ø Bahan dan alat disendirikan Ø Masker, jas, sarung tangn dipakai setiap tindakan Ø Keluarga dapat mengerti dan mengangguk Ø Kultur MRSA & MRSE A: Ø Masalah teratasi sebagian P: Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya