Perubahan proses pikir : waham

LAPORAN PENDAHULUAN jiwa

WAHAM

A. Masalah Utama :

Perubahan proses pikir : waham

B. Proses terjadinya masalah

1. Pengertian Waham

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. (Budi Anna Keliat,1999).

Tanda dan Gejala :

• Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan

• Klien tampak tidak mempunyai orang lain

• Curiga

• Bermusuhan

• Merusak (diri, orang lain, lingkungan)

• Takut, sangat waspada

• Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas

• Ekspresi wajah tegang

• Mudah tersinggung

(Azis R dkk, 2003)

2. Penyebab dari Waham

Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal mencapai keinginan.

Tanda dan Gejala :

• Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi)

• Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)

• Gangguan hubungan sosial (menarik diri)

• Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)

• Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.

( Budi Anna Keliat, 1999)

3. Akibat dari Waham

Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan Gejala :

• Memperlihatkan permusuhan

• Mendekati orang lain dengan ancaman

• Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai

• Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan

• Mempunyai rencana untuk melukai

C. Pohon Masalah

Perubahan proses pikir: Waham

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

(Keliat, BA, 1999)

D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1) Masalah keperawatan:

1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan

2. Perubahan proses pikir : waham

3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

   2. Data yang perlu dikaji:

      1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan

         • Data subjektif

Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, dan ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

• Data objektif

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

2. Perubahan proses pikir : waham

   • Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

• Data objektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/ realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.

3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

   • Data subjektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa- apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

• Data objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

E. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham.

2. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.

F. Rencana Keperawatan

Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan waham....

1. Tujuan umum :

Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.

1. Tujuan khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

Rasional :

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya

Tindakan:

1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat).

2. Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.

3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.

4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.

   2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.

Rasional :

dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya

Tindakan:

1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.

3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).

4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

   3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Rasional :

Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman

Tindakan:

1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

   4. Klien dapat berhubungan dengan realitas.

Rasional :

menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada

Tindakan:

1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).

2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.

   5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Rasional :

Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat

Tindakan:

1. Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.

2. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).

3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

   6. Klien dapat dukungan dari keluarga.

Rasional :

dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien

Tindakan:

1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.

2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

Diagnosa 2: Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah

1. Tujuan umum :

Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham dan klien akan meningkat harga dirinya.

2. Tujuan khusus :

   1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)

2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien

4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Tindakan :

1. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis

3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.

Tindakan :

1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah

4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan

Tindakan :

5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan

5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien

5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

5. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Tindakan :

1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.

2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.

3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis Mosby Year Book, 1995

2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

3. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

5. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (Masalah Utama)

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

II. Proses terjadinya masalah

1. Pengertian harga diri rendah

Gangguan harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negatif yang dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan ( Townsend, 1998 ).

Menurut Schult & Videbeck ( 1998 ), gangguan harga diri rendah adalah penilaian negatif seseorang terhadap diiri dan kemampuan, yang diekspresikan secara langsung maupun tidak langsung

Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999).

Jadi dapat disimpulkan bahwa perasaan negatif terhadap diri sendiri yang dapat diekspresikan secara langsung dan tak langsung.

Tanda dan gejala :

• Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi)

• Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)

• Gangguan hubungan sosial (menarik diri)

• Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)

• Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.

( Budi Anna Keliat, 1999)

2. Penyebab dari harga diri rendah

Salah satu penyebab dari harga diri rendah yaitu berduka disfungsional. Berduka disfungsional merupakan pemanjangan atau tidak sukses dalam menggunakan respon intelektual dan emosional oleh individu dalam melalui proses modifikasi konsep diri berdasarkan persepsi kehilangan.

Tanda dan gejala :

• Rasa bersalah

• Adanya penolakan

• Marah, sedih dan menangis

• Perubahan pola makan, tidur, mimpi, konsentrasi dan aktivitas

• Mengungkapkan tidak berdaya

2. Akibat dari harga diri rendah

Harga diri rendah dapat beresiko terjadinya isolasi sosial : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993).

Tanda dan gejala :

• Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul

• Menghindar dari orang lain (menyendiri)

• Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/perawat

• Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk

• Berdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas

• Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap

• Tidak/ jarang melakukan kegiatan sehari-hari.

(Budi Anna Keliat, 1998)

III. a. Pohon masalah

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Core Problem

Berduka disfungsional

2. Masalah dan Data yang Perlu Dikaji

No	Masalah Keperawatan	Data Subyektif	Data Obyektif
1	Isolasi sosial : menarik diri	Mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi Mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain	Ekspresi wajah kosong Tidak ada kontak mata ketika diajak bicara Suara pelan dan tidak jelas
2	Gangguan konsep diri : harga diri rendah	Mengungkapkan ingin diakui jati dirinya Mengungkapkan tidak ada lagi yang peduli Mengungkapkan tidak bisa apa-apa Mengungkapkan dirinya tidak berguna Mengkritik diri sendiri	Merusak diri sendiri Merusak orang lain Menarik diri dari hubungan sosial Tampak mudah tersinggung Tidak mau makan dan tidak tidur Perasaan malu Tidak nyaman jika jadi pusat perhatian
3	Berduka disfungsional	Mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi Mengungkapkan sedih karena tidak naik kelas Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain karena diceraikan suaminya Dan lain – lain…	Ekspresi wajah sedih Tidak ada kontak mata ketika diajak bicara Suara pelan dan tidak jelas Tampak menangis

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.

V. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa 1: Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

1. Tujuan umum :

Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya.

2. Tujuan khusus :

   1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)

2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien

4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Tindakan :

1. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis

3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.

Tindakan :

1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah

4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan

Tindakan :

5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan

5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien

5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

5. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Tindakan :

1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.

2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.

3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa 2: Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional

DAFTAR PUSTAKA

1. Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003

2. Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia : Lipincott-Raven Publisher. 1998

3. Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999

4. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998

5. Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000

askep perilaku kekerasan

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Masalah Utama:

Perilaku kekerasan/ amuk.

2. Proses Terjadinya Masalah

   1. Pengertian perilaku kekerasan

Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. (Stuart dan Sundeen, 1995).

Tanda dan Gejala :

• Muka merah

• Pandangan tajam

• Otot tegang

• Nada suara tinggi

• Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak

• Memukul jika tidak senang

2. Penyebab perilaku kekerasan

Perilaku kekerasan bisa disebabkan adanya gangguan harga diri: harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.

Tanda dan gejala :

• Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi)

• Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)

• Gangguan hubungan sosial (menarik diri)

• Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)

• Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.

(Budiana Keliat, 1999)

3. Akibat dari Perilaku kekerasan

Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan Gejala :

• Memperlihatkan permusuhan

• Mendekati orang lain dengan ancaman

• Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai

• Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan

• Mempunyai rencana untuk melukai

C. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perilaku Kekerasan/amuk

Core Problem

Gangguan Harga Diri : Harga Diri Rendah

(Budiana Keliat, 1999)

D. Masalah keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan:

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

2. Perilaku kekerasan / amuk

3. Gangguan harga diri : harga diri rendah

1. Data yang perlu dikaji:

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1. Data subjektif

Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

2. Data objektif

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

2. Perilaku kekerasan / amuk

1. Data Subjektif :

• Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

• Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.

• Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

2. Data Objektif

• Mata merah, wajah agak merah.

• Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.

• Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

• Merusak dan melempar barang barang.

3. Gangguan harga diri : harga diri rendah

   1. Data subyektif:

Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.

2. Data objektif:

Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri hidup.

5. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/ amuk.

2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan harga diri: harga diri rendah.

5. Rencana Tindakan

Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/ amuk

1. Tujuan Umum: Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya

2. Tujuan Khusus:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan:

1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.

2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.

3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.

4. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat.

5. Beri rasa aman dan sikap empati.

6. Lakukan kontak singkat tapi sering.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.

Tindakan:

1. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

2. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.

3. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.

2. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.

Tindakan :

1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.

2. Observasi tanda perilaku kekerasan.

3. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

2. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

Tindakan:

1. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

2. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

3. Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai ?"

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

Tindakan:

1. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.

2. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.

3. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.

5. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.

Tindakan :

1. Tanyakan kepada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat

2. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.

3. Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat.

• Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur atau pekerjaan yang memerlukan tenaga.

• Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal/ tersinggung.

• Secara sosial : lakukan dalam kelompok cara – cara marah yang sehat, latihan asertif, latihan manajemen perilaku kekerasan.

• Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.

7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.

Tindakan:

1. Bantu memilih cara yang paling tepat.

2. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.

3. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.

4. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi.

5. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.

7. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan

Tindakan :

1. Identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan keluarga selama ini.

2. Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien.

3. Jelaskan cara – cara merawat klien :

• Cara mengontrol perilaku marah secara konstruktif.

• Sikap tenang, bicara tenang dan jelas.

• Membantu klien mengenal penyebab ia marah.

8.4.Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien.

8.5.Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan demonstrasi

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).

Tindakan:

1. Jelaskan jenis – jenis obat yang diminum klien pada klien dan keluarga.

2. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa seizin dokter.

3. Jelaskan prinsip 5 benar minum obat (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).

4. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

5. Anjurkan klien melaporkan pada perawat / dokter jika merasakan efek yang tidak menyenangkan.

6. Beri pujian jika klien minum obat dengan benar.

Diagnosa 2: Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah

1. Tujuan Umum :

Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal

1. Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :

1. Bina hubungan saling percaya

Salam terapeutik

Perkenalan diri

- Tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai.

Jelaskan tujuan pertemuan

Ciptakan lingkungan yang tenang

Buat kontrak yang jelas ( waktu, tempat dan topik pembicaraan ).

2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya.

3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien.

4. Katakan kepada klien bahwa ia adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri.

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

Tindakan :

1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

2. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif

3. Utamakan memberi pujian yang realistis.

2. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.

Tindakan :

1. Diskusikan bersama klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah.

4. Klien dapat menetapkan/ merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.

Tindakan :

1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan ( mandiri, bantuan sebagian, bantuan total ).

2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.

4. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuannya

Tindakan :

1. Beri kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.

2. Beri pujian atas keberhasilan klien.

3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

Tindakan :

1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.

2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.

3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis Mosby Year Book, 1995

2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

3. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

5. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

askep dengan halusinasi

KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Kasus (Masalah Utama)

Perubahan sensori perseptual : halusinasi.

2. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian Halusinasi

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).

Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)

Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan sadar.

Tanda dan gejala :

• Bicara, senyum dan tertawa sendiri

• Menarik diri dan menghindar dari orang lain

• Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata

• Tidak dapat memusatkan perhatian

• Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut

• Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung

(Budi Anna Keliat, 1999)

2. Penyebab dari Halusinasi

Salah satu penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu isolasi social : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993).

Tanda dan Gejala :

• Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul

• Menghindar dari orang lain (menyendiri)

• Komunikasi kurang/ tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/ perawat

• Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk

• Berdiam diri di kamar/ klien kurang mobilitas

• Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap

• Tidak/ jarang melakukan kegiatan sehari-hari.

(Budi Anna Keliat, 1998)

3. Akibat dari Halusinasi

Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan Gejala :

• Memperlihatkan permusuhan

• Mendekati orang lain dengan ancaman

• Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai

• Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan

• Mempunyai rencana untuk melukai

3. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

4. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan

   1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

   2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

   3. Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang perlu dikaji

   1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1. Data subjektif

Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

2. Data objektif

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

1. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

1. Data Subjektif

• Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata.

• Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.

• Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.

• Klien merasa makan sesuatu.

• Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya.

• Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar.

• Klien ingin memukul/ melempar barang-barang.

2. Data Objektif

• Klien berbicar dan tertawa sendiri.

• Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu.

• Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.

• Disorientasi.

1. Isolasi sosial : menarik diri

1. Data Subjektif

• Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi

• Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain

• Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain.

1. Data Objektif

• Klien terlihat lebih suka sendiri

• Bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan

• Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup

5. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi.

2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

6. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa 1: Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi.

1. Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

2. Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan :

1. Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenang – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik).

2. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

3. Empati.

4. Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan.

1. Klien dapat mengenal halusinasinya.

Tindakan :

1. Kontak sering dan singkat.

2. Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal).

3. Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak. Katakan perawat akan membantu.

4. Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi.

5. Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi.

1. Klien dapat mengontrol halusinasinya.

Tindakan :

1. Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi.

2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya.

3. Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar.”

4. Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan.

5. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil.

6. Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi.

1. Klien dapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :

1. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan.

2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

1. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.

Tindakan :

1. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.

2. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu).

3. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

4. Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa 2: Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

1. Tujuan Umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal

2. Tujuan Khusus:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya

Tindakan :

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapetutik

1. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

2. Perkenalkan diri dengan sopan

3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

4. Jelaskan tujuan pertemuan

5. Jujur dan menepati janji

6. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

1. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Rasional :

• Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas ego diperlakukan sebagai dasar asuhan keperawatannya.

• Reinforcement positif akan meningkatkan harga diri klien

• Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan pujian

Tindakan:

2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

2.1. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif

2.1. Utamakan memberikan pujian yang realistik

3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

Rasional :

• Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasyarat untuk berubah.

• Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya

Tindakan:

1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

Rasional :

• Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri

• Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya.

• Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan

Tindakan:

1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

• Kegiatan mandiri

• Kegiatan dengan bantuan sebagian

• Kegiatan yang membutuhkan bantuan total

1. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

4. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

Rasional :

• Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien

• Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien

• Memberikan kesempatan kepada klien ntk tetap melakukan kegiatan yang bisa dilakukan

Tindakan:

1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien

5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

4. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Rasional:

• Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah

• Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses penyembuhan klien.

• Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.

Tindakan:

6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah

2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat

3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
4. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000