askep dengan halusinasi

KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Kasus (Masalah Utama)

Perubahan sensori perseptual : halusinasi.

2. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian Halusinasi

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).

Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)

Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan sadar.

Tanda dan gejala :

• Bicara, senyum dan tertawa sendiri

• Menarik diri dan menghindar dari orang lain

• Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata

• Tidak dapat memusatkan perhatian

• Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut

• Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung

(Budi Anna Keliat, 1999)

2. Penyebab dari Halusinasi

Salah satu penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu isolasi social : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993).

Tanda dan Gejala :

• Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul

• Menghindar dari orang lain (menyendiri)

• Komunikasi kurang/ tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/ perawat

• Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk

• Berdiam diri di kamar/ klien kurang mobilitas

• Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap

• Tidak/ jarang melakukan kegiatan sehari-hari.

(Budi Anna Keliat, 1998)

3. Akibat dari Halusinasi

Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan Gejala :

• Memperlihatkan permusuhan

• Mendekati orang lain dengan ancaman

• Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai

• Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan

• Mempunyai rencana untuk melukai

3. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

4. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan

   1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

   2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

   3. Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang perlu dikaji

   1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1. Data subjektif

Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

2. Data objektif

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

1. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

1. Data Subjektif

• Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata.

• Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.

• Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.

• Klien merasa makan sesuatu.

• Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya.

• Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar.

• Klien ingin memukul/ melempar barang-barang.

2. Data Objektif

• Klien berbicar dan tertawa sendiri.

• Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu.

• Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.

• Disorientasi.

1. Isolasi sosial : menarik diri

1. Data Subjektif

• Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi

• Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain

• Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain.

1. Data Objektif

• Klien terlihat lebih suka sendiri

• Bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan

• Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup

5. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi.

2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

6. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa 1: Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi.

1. Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

2. Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan :

1. Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenang – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik).

2. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

3. Empati.

4. Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan.

1. Klien dapat mengenal halusinasinya.

Tindakan :

1. Kontak sering dan singkat.

2. Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal).

3. Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak. Katakan perawat akan membantu.

4. Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi.

5. Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi.

1. Klien dapat mengontrol halusinasinya.

Tindakan :

1. Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi.

2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya.

3. Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar.”

4. Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan.

5. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil.

6. Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi.

1. Klien dapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :

1. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan.

2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

1. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.

Tindakan :

1. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.

2. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu).

3. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

4. Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa 2: Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

1. Tujuan Umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal

2. Tujuan Khusus:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya

Tindakan :

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapetutik

1. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

2. Perkenalkan diri dengan sopan

3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

4. Jelaskan tujuan pertemuan

5. Jujur dan menepati janji

6. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

1. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Rasional :

• Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas ego diperlakukan sebagai dasar asuhan keperawatannya.

• Reinforcement positif akan meningkatkan harga diri klien

• Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan pujian

Tindakan:

2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

2.1. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif

2.1. Utamakan memberikan pujian yang realistik

3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

Rasional :

• Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasyarat untuk berubah.

• Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya

Tindakan:

1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

Rasional :

• Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri

• Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya.

• Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan

Tindakan:

1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

• Kegiatan mandiri

• Kegiatan dengan bantuan sebagian

• Kegiatan yang membutuhkan bantuan total

1. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

4. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

Rasional :

• Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien

• Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien

• Memberikan kesempatan kepada klien ntk tetap melakukan kegiatan yang bisa dilakukan

Tindakan:

1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien

5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

4. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Rasional:

• Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah

• Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses penyembuhan klien.

• Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.

Tindakan:

6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah

2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat

3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
4. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000