ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ULKUS KORNEA

A. Pengertian

Keratitis ulseratif yang lebih dikenal sebagai ulserasi kornea yaitu terdapatnya destruksi (kerusakan) pada bagian epitel kornea. (Darling,H Vera, 2000, hal 112)

IB. Etiologi

Faktor penyebabnya antara lain:

• Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal), dan sebagainya

• Faktor eksternal, yaitu : luka pada kornea (erosio kornea), karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka

• Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh : oedema kornea kronik, exposure-keratitis (pada lagophtalmus, bius umum, koma) ; keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superfisialis virus.

• Kelainan-kelainan sistemik; malnutrisi, alkoholisme, sindrom Stevens-Jhonson, sindrom defisiensi imun.

• Obat-obatan yang menurunkan mekaniseme imun, misalnya : kortikosteroid, IUD, anestetik lokal dan golongan imunosupresif.

Secara etiologik ulkus kornea dapat disebabkan oleh :

• Bakteri

Kuman yang murni dapat menyebabkan ulkus kornea adalah streptokok pneumoniae, sedangkan bakteri lain menimulkan ulkus kornea melalui faktor-faktor pencetus diatas.

• Virus : herpes simplek, zooster, vaksinia, variola

• Jamur : golongan kandida, fusarium, aspergilus, sefalosporium

• Reaksi hipersensifitas

Reaksi terhadap stapilokokus (ulkus marginal), TBC (keratokonjungtivitis flikten), alergen tak diketahui (ulkus cincin)

(Sidarta Ilyas, 1998, 57-60)

C. Tanda dan Gejala

• Pada ulkus yang menghancurkan membran bowman dan stroma, akan menimbulkan sikatrik kornea.

• Gejala subyektif pada ulkus kornea sama seperti gejala-gejala keratitis. Gejala obyektif berupa injeksi silier, hilangnya sebagian jaringan kornea dan adanya infiltrat. Pada kasus yang lebih berat dapat terjadi iritis disertai hipopion.

• Fotofobia

• Rasa sakit dan lakrimasi

(Darling,H Vera, 2000, hal 112)

D . MACAM-MACAM ULKUS KORNEA SECARA DETAIL

Ulkus kornea dibagi dalam bentuk :

1. Ulkus kornea sentral meliputi:

a. Ulkus kornea oleh bakteri

Bakteri yang ditemukan pada hasil kultur ulkus dari kornea yang tidak ada faktor pencetusnya (kornea yang sebelumnya betul-betul sehat) adalah :

• Streptokokok pneumonia

• Streptokokok alfa hemolitik

• Pseudomonas aeroginosa

• Klebaiella Pneumonia

• Spesies Moraksella

Sedangkan dari ulkus kornea yang ada faktor pencetusnya adalah bakteri patogen opportunistik yang biasa ditemukan di kelopak mata, kulit, periokular, sakus konjungtiva, atau rongga hidung yang pada keadaan sistem barier kornea normal tidak menimbulkan infeksi. Bakteri pada kelompok ini adalah :

• Stafilokukkus epidermidis

• Streptokokok Beta Hemolitik

• Proteus

• Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok

Bakteri kelompok ini yang sering dijumpai pada kultur dari infeksi ulkus kornea adalah :

• Streptokok pneumonia (pneumokok)

• Streptokok viridans (streptokok alfa hemolitik0

• Streptokok pyogenes (streptokok beta hemolitik)

• Streptokok faecalis (streptokok non-hemolitik)

Walaupun streptokok pneumonia adalah penyebab yang biasa terdapat pada keratitis bakterial, akhir-akhir ini prevalensinya banyak digantikan oleh stafilokokus dan pseudomonas.

Ulkus oleh streptokok viridans lebih sering ditemukan mungkin disebabkan karena pneumokok adalah penghuni flora normal saluran pernafasan, sehingga terdapat semacam kekebalan. Streptokok pyogenes walaupun seringkali merupakan bakteri patogen untuk bagian tubuh yang lain, kuman ini jarang menyebabkan infeksi kornea. Ulkus oleh streptokok faecalis didapatkan pada kornea yang ada faktor pencetusnya.

Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok

Ulkus berwarna kuning keabu-abuan, berbetuk cakram dengan tepi ulkus menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karen aeksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia

Pengobatan : Sefazolin, Basitrasin dalam bentuk tetes, injeksi subkonjungtiva dan intra vena

• Ulkus kornea oleh bakteri Stafilokokkus

Infeksi oleh Stafilokokus paling sering ditemukan. Dari 3 spesies stafilokokus Aureus, Epidermidis dan Saprofitikus, infeksi oleh Stafilokokus Aureus adalah yang paling berat, dapat dalam bentuk : infeksi ulkus kornea sentral, infeksi ulkus marginal, infeksi ulkus alergi (toksik).

Infeksi ulkus kornea oleh Stafilokokus Epidermidis biasanya terjadi bila ada faktor penceus sebelumnya seperti keratopati bulosa, infeksi herpes simpleks dan lensa kontak yang telah lama digunakan.

Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri Stafilokokkus

Pada awalnya berupa ulkus yang berwarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epithel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai oedema stroma dan infiltrasi sel lekosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus sering kali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Infeksi kornea marginal biasanya bebas kuman dan disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap Stafilokokus Aureus.

• Ulkus kornea oleh bakteri Pseudomonas

Berbeda dengan ulkus kornea sebelumnya, pada ulkus pseudomonas bakteri ini ditemukan dalam jumlah yang sedikit. Bakteri pseudomonas bersifat aerob obligat dan menghasilkan eksotoksin yang menghambat sintesis protein. Keadaan ini menerangkan mengapa pada ulkus pseudomonas jaringan kornea cepat hancur dan mengalami kerusakan. Bakteri pseudomonas dapat hidup dalam kosmetika, cairan fluoresein, cairan lensa kontak.

Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri pseudomonas

Biasanya dimulai dengan ulkus kecil dibagian sentral kornea dengan infiltrat berwarna keabu-abuan disertai oedema epitel dan stroma. Ulkus kecil ini dengan cepat melebar dan mendalam serta menimbulkan perforasi kornea. Ulkus mengeluarkan discharge kental berwarna kuning kehijauan.

Pengobatan : gentamisin, tobramisin, karbesilin yang diberikan secara lokal, subkonjungtiva serta intra vena.

b. Ulkus kornea oleh virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simpleks cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral.

c.Ulkus kornea oleh jamur

Ulkus kornea oleh jamur banyak ditemukan, hal ini dimungkinkan oleh :

• Penggunaan antibiotika secara berlebihan dalam jangka waktu yang lama atau pemakaian kortikosteroid jangka panjang

• Fusarium dan sefalosporium menginfeksi kornea setelah suatu trauma yang disertai lecet epitel, misalnya kena ranting pohon atau binatang yang terbang mengindikasikan bahwa jamur terinokulasi di kornea oleh benda atau binatang yang melukai kornea dan bukan dari adanya defek epitel dan jamur yang berada di lingkungan hidup.

• Infeksi oleh jamur lebih sering didapatkan di daerah yang beriklim tropik, maka faktor ekologi ikut memberikan kontribusi.

Fusarium dan sefalosporium terdapat dimana-mana, ditanah, di udara dan sampah organik. Keduanya dapat menyebabkan penyakit pada tanaman dan pada manusia dapat diisolasi dari infeksi kulit, kuku, saluran kencing.

Aspergilus juga terdapat dimana-mana dan merupakan organisme oportunistik , selain keratitis aspergilus dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen dan endogen, selulitis orbita, infeksi saluran lakrimal.

Kandida adalah jamur yang paling oportunistik karena tidak mempunyai hifa (filamen) menginfeksi mata yang mempunyai faktor pencetus seperti exposure keratitis, keratitis sika, pasca keratoplasti, keratitis herpes simpleks dengan pemakaian kortikosteroid.

Pengobatan : Pemberian obat anti jamur dengan spektrum luas, apabila memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tes sensitifitas untuk dapat memilih obat anti jamur yang spesifik.

2. Ulkus marginal

Ulkus marginal adalah peradangan kornea bagian perifer dapat berbentuk bulat atau dapat juga rektangular (segiempat) dapat satu atau banyak dan terdapat daerah kornea yang sehat dengan limbus. Ulkus marginal dapat ditemukan pada orang tua dan sering dihubungkan dengan penyakit rematik atau debilitas. Dapat juga terjadi ebrsama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Moraxella, basil Koch Weeks dan Proteus Vulgaris. Pada beberapa keadaan dapat dihubungkan dengan alergi terhadap makanan. Secara subyektif ; penglihatan pasien dengan ulkus marginal dapat menurun disertai rasa sakit, lakrimasi dan fotofobia. Secara obyektif : terdapat blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang sejajar dengan limbus.

Pengobatan : Pemberian kortikosteroid topikal akan sembuh dalam 3 hingga 4 hari, tetapi dapat rekurens. Antibiotika diberikan untuk infeksi stafilokok atau kuman lainnya. Disensitisasi dengan toksoid stafilokkus dapat memberikan penyembuhan yang efektif.

1. Ulkus cincin

Merupakan ulkus kornea perifer yang dapat mengenai seluruh lingkaran kornea, bersifat destruktif dan biasaya mengenai satu mata.

Penyebabnya adalah reaksi alergi dan ditemukan bersama-sama penyakit disentri basile, influenza berat dan penyakit imunologik. Penyakit ini bersifat rekuren.

Pengobatan bila tidak erjad infeksi adalah steroid saja.

2. Ulkus kataral simplek

Letak ulkus peifer yang tidak dalam ini berwarna abu-abu dengan subu terpanjag tukak sejajar dengan limbus. Diantara infiltrat tukak yang akut dengan limbus ditepiya terlihat bagian yang bening.

Terjadi ada pasien lanut usia.

Pengobatan dengan memberikan antibiotik, steroid dan vitamin.

3. Ulkus Mooren

Merupakan ulkus kronik yang biasanya mulai dari bagian perifer kornea berjalan progresif ke arah sentral tanpa adaya kecenderungan untuk perforasi. Gambaran khasnya yaitu terdapat tepi tukak bergaung dengan bagan sentral tanpa adanya kelainan dalam waktu yang agak lama. Tukak ini berhenti jika seluuh permukaan kornea terkenai.

Penyebabya adalah hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, virus atau autoimun.

Keluhannya biasanya rasa sakit berat pada mata.

Pengobatan degan steroid, radioterapi. Flep konjungtiva, rejeksi konjungtiva, keratektomi dan keratoplasti.

(Sidarta Ilyas, 1998, 57-60)

E. Penatalaksanaan :

Pasien dengan ulkus kornea berat biasanya dirawat untuk pemberian berseri (kadang sampai tiap 30 menit sekali), tetes antimikroba dan pemeriksaan berkala oleh ahli opthalmologi. Cuci tangan secara seksama adalah wajib. Sarung tangan harus dikenakan pada setiap intervensi keperawatan yang melibatkan mata. Kelopak mata harus dijaga kebersihannya, dan perlu diberikan kompres dingin. Pasien dipantau adanya peningkatan tanda TIO. Mungkin diperlukan asetaminofen untuk mengontrol nyeri. Siklopegik dan midriatik mungkin perlu diresep untuk mengurangi nyeri dan inflamasi. Tameng mata (patch) dan lensa kontak lunak tipe balutan harus dilepas sampai infeksi telah terkontrol, karena justru dapat memperkuat pertumbuhan mikroba. Namun kemudian diperlukan untuk mempercepat penyembuhan defek epitel.

F. Pemeriksaan Diagnostik :

1. Kartu mata/ snellen telebinokuler (tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan )

2. Pengukuran tonografi : mengkaji TIO, normal 15 - 20 mmHg

3. Pemeriksaan oftalmoskopi

4. Pemeriksaan Darah lengkap, LED

5. Pemeriksaan EKG

6. Tes toleransi glukosa

G. Pengkajian :

1. Aktifitas / istirahat : perubahan aktifitas

2. Neurosensori : penglihatan kabur, silau

3. Nyeri : ketidaknyamanan, nyeri tiba-tiba/berat menetap/ tekanan pada & sekitar mata

4. Keamanan : takut, ansietas

(Doenges, 2000)

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan :

1. Ketakutan atau ansietas berhubungan dengan kerusakan sensori dan kurangnya pemahaman mengenai perawatan pasca operatif, pemberian obat

Intervensi :

• Kaji derajat dan durasi gangguan visual

• Orientasikan pasien pada lingkungan yang baru

• Jelaskan rutinitas perioperatif

• Dorong untuk menjalankan kebiasaan hidup sehari-hari bila mampu

• Dorong partisipasi keluarga atau orang yang berarti dalam perawatan pasien.

2. Risiko terhadap cedera yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan

Intervensi :

• Bantu pasien ketika mampu melakukan ambulasi pasca operasi sampai stabil

• Orientasikan pasien pada ruangan

• Bahas perlunya penggunaan perisai metal atau kaca mata bila diperlukan

• Jangan memberikan tekanan pada mata yang terkena trauma

• Gunakan prosedur yang memadai ketika memberikan obat mata

3. Nyeri yang berhubungan dengan trauma, peningkatan TIO, inflamasi intervensi bedah atau pemberian tetes mata dilator

Intervensi :

• Berikan obat untuk mengontrol nyeri dan TIO sesuai resep

• Berikan kompres dingin sesuai permintaan untuk trauma tumpul

• Kurangi tingkat pencahayaan

• Dorong penggunaan kaca mata hitam pada cahaya kuat

4. Potensial terhadap kurang perawatan diri yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan

Intervensi :

• Beri instruksi pada pasien atau orang terdekat mengenai tanda dan gejala, komplikasi yang harus segera dilaporkan pada dokter

• Berikan instruksi lisan dan tertulis untuk pasien dan orang yang berarti mengenai teknik yang benar dalam memberikan obat

• Evaluasi perlunya bantuan setelah pemulangan

• Ajari pasien dan keluarga teknik panduan penglihatan

e. Perubahan persepsi sensori: visual b.d kerusakan penglihatan

Tujuan: Pasien mampu beradaptasi dengan perubahan

Kriteria hasil :

1. Pasien menerima dan mengatasi sesuai dengan keterbatasan penglihatan

2. Menggunakan penglihatan yang ada atau indra lainnya secara adekuat

Intervensi:

• Perkenalkan pasien dengan lingkungannya

• Beritahu pasien untuk mengoptimalkan alat indera lainnya yang tidak mengalami gangguan

• Kunjungi dengan sering untuk menentukan kebutuhan dan menghilangkan ansietas

• Libatkan orang terdekat dalam perawatan dan aktivitas

• Kurangi bising dan berikan istirahat yang seimbang

f. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai perawatan diri dan proses penyakit

Tujuan: Pasien memiliki pengetahuan yang cukup mengenai penyakitnya

Kriteria hasil:

1. Pasien memahami instruksi pengobatan

2. Pasien memverbalisasikan gejala-gejala untuk dilaporkan

Intervensi:

• Beritahu pasien tentang penyakitnya

• Ajarkan perawatan diri selama sakit

• Ajarkan prosedur penetesan obat tetes mata dan penggantian balutan pada pasien dan keluarga

• Diskusikan gejala-gejala terjadinya kenaikan TIO dan gangguan penglihatan

PATHWAYS

1. Kelainan pada bulu mata dan sistem air mata

2. Trauma kornea

3. Kelainan kornea

4. Kelainan sistemik

5. Obat penurun mekanisme imun

1. Bakteri

2. Virus

3. Jamur

4. Hipersensitivitas

Menginfeksi kornea

Terpajannya reseptor nyeri

Ulkus

Perforasi kornea

Tumpukan pus di camera oculi anterior

Nyeri

Ruptur kornea

TIO meningkat

Perubahan Persepsi sensori : penglihatan

Penglihatan terganggu

Resiko cidera

Harga diri rendah

Gangguan body image

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidarta, Ilyas. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Cet. 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 1998.

2. Darling, Vera H & Thorpe Margaret R. Perawatan Mata. Yogyakarta : Penerbit Andi; 1995.

3. Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta, 2000

GLAUKOMA

Pengertian
Gaukoma adalah sejumlah kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana dapat mengakibatkan penggaungan atau pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik, penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan (Martinelli, 1991).

Patofisiologi
Aqueus humor secara kontinue diproduksi oleh badan silier (sel epitel prosesus ciliary bilik mata belakang untuk memberikan nutrien pada lensa. Aqueua humor mengalir melalui jaring-jaring trabekuler, pupil, bilik mata depan, trabekuler mesh work dan kanal schlem. Tekana intra okuler (TIO) dipertahankan dalam batas 10-21 mmhg tergantung keseimbangan antara produksi dan pegeluaran (aliran) AqH di bilik mata depan.

Peningaktan TIO akan menekan aliran darah ke syaraf optik dan retina sehingga dapat merusak serabut syaraf optik menjadi iskemik dan mati. Selanjutnya menyebabkan kesrusakan jaringan yang dimula dari perifir menuju ke fovea sentralis. Hal ini menyebabkan penurunan lapang pandang yang dimulai dari derah nasal atas dan sisa terakhir pada temporal

Produksi homur aqueus Corpus Ciliaris


Bilik Mata Belakang

Pupi

Bilik Mata Depan

Sudut BMD

Trab. Schlem

Sistem Vena Sklera

Glaukoma dibedakan menjadi 2 macam yaitu:
1. Galukoma sudut terbuka /simplek (kronis)
Sudut bilik depan terbuka normal, ada hambatan aliran AgH tidak secepat produksi, bila berlagnsung secara terus menerus, maka menyebabkan degenerasi syaraf optik, sel gangglion, atropi iris dan siliare. Gejala yang timbul adalah: mata terasa berat, pening, pengelihatan kabur, halo di sekitar cahaya, kelainan lapang pandang , membesarnya titik buta.

2. Glaukoma sudut tertutup/sudut sempit (akut)Terjadi penyempitan sudut dan perubahan iris ke anterior, terjadi penekanan kornea dan menutup sudut mata, AqH tidak bisa mengakir keluar, bilik mata depan menjadi dangkal. Gejala yang timbul adalah: nyeri selam beberapa jam dan hilang kalau tidur sebentar, TIO >75 mmhg, halo disekitar cahaya, headache, mual, muntah, bradikardi, pengelihatan kabur dan berkabut serta odema pada kornea.

Pengkajian

Riwayat atau adanya faktor risiko:
-Riwayat keluarga positif
-Umur penderita >40 tahun
-Riwayat penyakit mata: tumor mata, hemoragi intraokuler, uveitis
-Riwayat operasi mata
-Riwayat gangguan pengelihatan
-Penggunaan obat-obatan: antihistamin, kortikosteroid

Pemeriksaan fisik
-Melaporkan kehilangan pengelihatan perifer lambat
-Awitan tiba-tiba dari nyeri berat pada mata sering disertai sakit kepala, mual dan muntah
-Keluhan-keluhan sinar halo pelangi, pengelihatan kabur dan penurunan persepsi sinar.

Pemeriksaan Diagnostik
-Tonometri digunakan untuk pemeriksaan TIO
-Gonioskopi digunakan untuk melihat secara langsung ruang anterior untuk membedakan antara glaukoma sudut tertututp dengan glaukoma sudut terbuka
-Oftalmoskopi digunakan untuk melihat secara langsung diskus optik dan struktur mata internal

Diagnose Keperawatan

1. Penurunan sensori-persepsi visual s.d. kerusakan serabut syaraf oleh karena peningkatan TIO
2. Nyeri s.d peningkatan TIO
3. Kurang pengetahuan :tentang proses penyakit, status klinik saat ini s.d kurang informasi tentang penyakit glaukoma.
4. Cemas s.d penurunan pengelihatan aktual.
5. Potensial injuri s.d penurunan lapang pandang
6. Ketidakmampuan dalam perawatan diri s.d.penurunan pengelihatan

Rencana Keperawatan
Penurunan sensori pengelihatan s.d. kerusakan serabut syaraf karena peningkatan TIO
Ditandai:
Data subyektif:
Menyatakan pengelihatan kabur
Menyatakan adanaya sambaran seperti kilat (halo)

Data obyektif:
Visus menurun
TIO meningkat

Kriteria Evaluasi

• Klien dapat meneteskan obat dengan benar
• Kooperatif dalam tindakan
• Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen
• Tidak terjadi penurunan visus lebih lanjut

INTERVENSI RASIONAL
1.Kaji dan catat ketajaman pengelihatan
2.Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.
3.Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan:
-Orientasikan thd lingkungan.
-Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan pengelihatan klien.
-Berikan pencahayaan yang cukup.
-Letakan alat-alat ditemapat yang tetap.
-Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar.
-Hindari pencahayaan yang menyilaukan.
-Gunakan jam yang ada bunyinya.
4.Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.
5.Anjurkan pada alternatif bentuk rangsangan seperti radio. TV.
RASIONAL
1.Menetukan kemampuan visual
2.Memberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan.
3.Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.
4. Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun.

Cemas berhubungan dengan penurunan pengelihatan, kurangnya pengetahuan.
Ditandai:
Data subyektif:
Menyatakan perasaan takut
Sering menanyakan tentang penyakitnya
Mengakui kurangnya pemahaman

Data obyektif:
Suara gemetar
Tampak gugup
Nadi meningkat
Berkeringat dingin

Kriteria evaulasi
Berkurangnya perasaan gugup
Mengungkapkan pemahaman tentang rencana tindakan
Posisi tubuh rileks.


INTERVENSI
1.Hati-hati menyampaikan hilangnya pengelihatan secara permanen
2.Berikan kesemapatan klien mengekspresikan tentang kondisinya.
3.Pertahankan kondisi yang rileks.
4.Jelaskan tujuan setiap tindakan
5.Siapakn bel di tempat tidur dan intruksikan klien memberikan tanda bila mohon bantuan.
6. pertahankan kontrol nyeri yang efektif
RASIONAL
1.Kalau klien belum siap, akan menambah kecemasan.
2.Pengekspresikan perasaan membantu klien mengidentifikasi sumber cemas.
3.Rileks dapat menurunkan cemas.
4.Dengan penjelasan akan memberikan informasi yang jelas.
5.Dengan memberikan perhatian akan menambah kepercayaan klien.
6.Nyeri adalah sumber stress